Lebend-Impfstoffe - Immunsuppressiva
Immunsuppressiv wirkende Arzneistoffe unterdrücken die Immunantwort beim Kontakt mit Krankheitserregern. Die Dissemination von Impfkeimen wird dadurch begünstigt und die Serokonversion beeinträchtigt. Auch abgeschwächte Keime können eine manifeste Infektion hervorrufen. Einzelne Infektionen durch Lebend-Impfstoffe unter immunsuppressiver Therapie wurden berichtet.
Dissemination des Impfkeims und beeinträchtigte Immunantwort möglich
Patienten, die mit Lebend-Impfstoffen geimpft werden, während ihre Immunantwort durch Immunsuppressiva unterdrückt ist, können in Einzelfällen am Impfkeim erkranken, teils lebensbedrohlich. Ausserdem kann die Serokonversion beeinträchtigt werden. Immunsuppressiv wirken die meisten Zytostatika, Mittel zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, Psoriasis, Morbus Crohn und Multipler Sklerose sowie Stoffe zur Verhinderung der Transplantatabstossung.
Bei relevanter Immunsuppression sollen Lebend-Impfstoffe nicht gegeben werden. Die Immunantwort kann mehrere Monate nach dem Absetzen der Immunsuppressiva unterdrückt sein. Empfehlungen zum zeitlichen Abstand der Impfung zur immunsuppressiven Behandlung variieren zwischen 1 und 12 Monaten: Die jeweilige Produktinformation ist zu beachten. In einigen Fällen können anstelle der Lebend-Impfstoffe auch Tot- bzw. Toxoid-Impfstoffe (Typhus) oder geeignete Immunglobuline eingesetzt werden.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Natalizumab, Ocrelizumab - Immunsuppressiva und Immunmodulatoren
Additive immunsuppressive Effekte. Das Risiko, unter der Therapie mit Natalizumab eine PML zu erleiden, lag in einer schwedischen Untersuchung von etwa 100 000 Patienten in der Grössenordnung von 1 bis 5 Promille und stieg mit der Dauer der Behandlung. Bei Vorbehandlung mit Immunsuppressiva wie Azathioprin, Mitoxantron oder Methotrexat war das Risiko zwei- bis dreimal höher.
Schwere, anhaltende Immunsuppression möglich
Bei Patienten, die vor oder während der Behandlung mit Natalizumab bzw. Ocrelizumab Immunsuppressiva oder Immunmodulatoren (Interferon) erhalten, kann eine starke, anhaltende Immunsuppression auftreten, die mit einem erhöhten Risiko für Infektionen, auch für opportunistische, teils lebensbedrohliche Infektionen verbunden ist. Eine progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML), eine Virusinfektion des ZNS, kann sich entwickeln. Eine PML führt in der Regel zu schwerer Behinderung oder zum Tod.
Bei gleichzeitiger Langzeit-Therapie mit hochdosierten systemischen Glukokortikoiden ist das Risiko für schwere Infektionen erhöht.
Bei Patienten, die zuvor mit Immunsuppressiva bzw. Immunmodulatoren behandelt wurden, soll vor der Behandlung mit Natalizumab bzw. Ocrelizumab sicher gestellt sein, dass sie nicht mehr immungeschwächt sind. Die gleichzeitige Behandlung mit Immunsuppressiva ist kontraindiziert. Nach dem Absetzen von Natalizumab bleiben immunsuppressive Wirkungen noch etwa 12 Wochen bestehen.
Eine akute Kurzzeit-Therapie mit systemischen Glukokortikoiden während der Behandlung mit Natalizumab bzw. Ocrelizumab ist möglich. Als Vorbehandlung gegen infusionsbedingte Reaktionen von Ocrelizumab wird Methylprednisolon empfohlen.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Clozapin - Zytostatika
Von einer additiven Wirkung auf das Knochenmark ist auszugehen. Eine retrospektive Studie in Finnland zeigte, dass ca. 40 % aller Patienten, die unter Clozapin eine Agranulozytose entwickelten, weitere Arzneistoffe erhielten, die Agranulozytosen auslösen können. Stoffe mit dieser Nebenwirkung sind nur schwer zu benennen, da meist nur Fallberichte vorliegen. Es handelt sich um sehr viele Stoffe aus sehr unterschiedlichen Stoffgruppen.
Erhöhung des Risikos und/oder der Schwere von Granulozytopenien/Agranulozytosen
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Clozapin und weiteren myelosuppressiven Arzneistoffen, die Agranulozytosen hervorrufen können, ist eine erhöhte Inzidenz und Schwere von Granulozytopenien und Agranulozytosen zu befürchten. Eine Agranulozytose tritt meist zu Beginn der Behandlung mit Clozapin auf, kann aber auch zu jedem späteren Zeitpunkt ausgelöst werden (siehe Kommentar).
Den Produktinformationen von Clozapin zufolge darf dieses nicht gleichzeitig mit anderen Stoffen angewandt werden, die Agranulozytosen induzieren können (Kontraindikation). Agranulozytosen sind eine schwere, aber seltene Nebenwirkung vieler lebenswichtiger Arzneistoffe. Daher können Fälle eintreten, in denen die gleichzeitige Behandlung mit Clozapin und einem dieser Arzneistoffe unumgänglich wird. In einem solchen Fall muss das Blutbild besonders engmaschig überwacht werden.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Cladribin - Immunsuppressiva und Immunmodulatoren
Additive immunsuppressive Effekte.
Schwere, anhaltende Immunsuppression möglich
Bei Patienten, die vor oder während der Behandlung mit Cladribin Immunsuppressiva oder Immunmodulatoren (Interferon) erhalten, kann eine schwerwiegende hämatologische Toxizität bzw. eine starke, anhaltende Immunsuppression auftreten, die mit einem erhöhten Risiko für Infektionen, auch für opportunistische, teils lebensbedrohliche Infektionen verbunden ist.
Bei gleichzeitiger Langzeit-Therapie mit hochdosierten systemischen Glukokortikoiden ist das Risiko für schwere Infektionen erhöht.
Die gleichzeitige Behandlung mit Immunsuppressiva ist kontraindiziert. Bei Patienten, die zuvor mit Immunsuppressiva bzw. Immunmodulatoren behandelt wurden, soll vor der Behandlung mit Cladribin sicher gestellt sein, dass sie nicht mehr immungeschwächt sind.
Eine akute Kurzzeit-Therapie mit systemischen Glukokortikoiden während der Behandlung mit Cladribin ist möglich.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Varizellen-Lebend-Impfstoff - Immunsuppressiva
Immunsuppressiv wirkende Arzneistoffe unterdrücken die Immunantowort beim Kontakt mit Krankheitserregern. Die Dissemination von Impfkeimen wird dadurch begünstigt und die Serokonversion beeinträchtigt. Auch abgeschwächte Keime können eine manifeste Infektion hervorrufen. Einzelne Infektionen durch Lebend-Impfstoffe unter immunsuppressiver Therapie wurden berichtet.
Dissemination des Impfkeims und beeinträchtigte Immunantwort möglich
Patienten, die mit Lebend-Impfstoffen geimpft werden, während ihre Immunantwort durch Immunsuppressiva unterdrückt ist, können in Einzelfällen am Impfkeim erkranken, teils lebensbedrohlich. Ausserdem kann die Serokonversion beeinträchtigt werden. Immunsuppressiv wirken die meisten Zytostatika, Mittel zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, Psoriasis, Morbus Crohn und Multipler Sklerose sowie Stoffe zur Verhinderung der Transplantatabstossung.
Bei relevanter Immunsuppression sollen Lebend-Impfstoffe nicht gegeben werden. Die Immunantwort kann mehrere Monate nach dem Absetzen der Immunsuppressiva unterdrückt sein. Empfehlungen zum zeitlichen Abstand der Impfung zur immunsuppressiven Behandlung variieren zwischen 1 und 12 Monaten: Die jeweilige Produktinformation ist zu beachten. In einigen Fällen können anstelle der Lebend-Impfstoffe auch Tot-Impfstoffe oder geeignete Immunglobuline eingesetzt werden.Seronegative Leukämie-Patienten sollen nur in der vollständigen hämatologischen Remission und nach Abschluss der immunsuppressiven Therapie geimpft werden.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
BCG bei Blasenkarzinom - Immunsuppressiva
Immunsuppressiv wirkende Arzneistoffe unterdrücken die Immunreaktion beim Kontakt mit Krankheitserregern. Die Dissemination von Impfkeimen wird dadurch begünstigt und die Serokonversion beeinträchtigt. Auch abgeschwächte Keime können eine manifeste Infektion hervorrufen. Einzelne Infektionen durch Lebend-Impfstoffe unter immunsuppressiver Therapie wurden berichtet.
Dissemination des Impfkeims und beeinträchtigte Immunantwort möglich
Patienten, die mit Lebend-Impfstoffen geimpft werden, während ihre Immunreaktion durch Immunsuppressiva unterdrückt ist, können in Einzelfällen am Impfkeim erkranken, teils lebensbedrohlich. Ausserdem kann die Serokonversion beeinträchtigt werden. Immunsuppressiv wirken die meisten Zytostatika, Mittel zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, Psoriasis, Morbus Crohn und Multipler Sklerose sowie Stoffe zur Verhinderung der Transplantatabstossung.
Bei relevanter Immunsuppression sollen Lebend-Impfstoffe nicht gegeben werden. Die Immunreaktion kann mehrere Monate nach dem Absetzen der Immunsuppressiva unterdrückt sein. Empfehlungen zum zeitlichen Abstand der Impfung zur immunsuppressiven Behandlung variieren zwischen 1 und 12 Monaten: Die jeweilige Produktinformation ist zu beachten.Die BCG-Therapie des Blasenkarzinoms darf nicht während einer Immunsuppression vorgenommen werden.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Brivudin - Immunsuppressiva
Die Wirksamkeit von Brivudin in der Dosierung von 125 mg einmal täglich über sieben Tage wurde nur bei immunkompetenten Patienten untersucht. Für die Wirksamkeit bei immunsupprimierten Patienten gibt es keine klinischen Belege.
Möglicherweise verminderte virustatische Wirksamkeit von Brivudin
Bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie ist die virustatische Wirksamkeit von Brivudin gegen Herpes zoster unsicher. Ausserdem sind Patienten mit Immunschwäche durch eine Infektion mit Herpes zoster besonders gefährdet.
Eine Infektion mit Herpes zoster bei immungeschwächten Patienten soll nicht mit Brivudin behandelt werden. Da diese Patienten durch eine Herpes-zoster-Infektion besonders gefährdet sind, sollen sie umgehend ein Virustatikum erhalten, dessen Wirksamkeit auch bei immungeschwächten Patienten belegt ist, z. B. Aciclovir.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Saccharomyces cerevisiae (boulardii) - Immunsuppressiva
Immunsuppressiv wirkende Arzneistoffe unterdrücken die Immunreaktion beim Kontakt mit Krankheitserregern. Saccharomyces-Infektionen werden dadurch begünstigt. Saccharomyces ist ein lebender Mikroorganismus, der bei abwehrgeschwächten Patienten durch Migration aus dem Magen-Darm-Trakt in den Blutkreislauf oder durch äussere Verunreinigung von Zentralvenenkathetern generalisierte Hefeinfektionen hervorrufen kann.
In Einzelfällen: Fungämien und generalisierte Hefeinfektionen
Patienten, die während einer immunsuppressiven Behandlung Hefepräparate (Saccharomyces cerevisiae bzw. boulardii) erhielten, erkrankten in Einzelfällen an Fungämien und Hefeinfektionen innerer Organe. Immunsuppressiv wirken die meisten Zytostatika, viele monoklonale Antikörper, Mittel zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, Morbus Crohn und Multipler Sklerose sowie Stoffe zur Verhinderung der Transplantatabstossung.
Patienten mit geschwächter Immunabwehr infolge immunsuppressiver Behandlung dürfen keine Arzneimittel mit Trockenhefe aus Saccharomyces cerevisiae (boulardii) erhalten.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Allergenextrakte - Immunsuppressiva
Die Wirksamkeit der spezifischen Immuntherapie setzt vermutlich ein funktionierendes Immunsystem voraus. Untersuchungen zum Einfluss einer immunsuppressiven Therapie auf die Effektivität einer Hyposensibilisierung liegen aber nicht vor.
Verminderte Wirksamkeit der Hyposensibilisierung möglich
Es wird erwartet, dass die Wirksamkeit der spezifischen Immuntherapie durch die Behandlung mit Immunsuppressiva beeinträchtigt wird.
Solange eine Immunsuppression durch immunsuppressiv wirkende Arzneimittel anhält, soll keine Hyposensibilisierung begonnen werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Stickstoff-Lost-Derivate - Allopurinol
In einer Studie wurde nach gleichzeitiger Behandlung mit Allopurinol eine erhöhte Plasmakonzentration an aktiven Cyclophosphamid-Metaboliten gefunden. Der Mechanismus, der dazu führte, ist allerdings unklar. Darüber hinaus können additive myelotoxische Effekte eine Rolle spielen. Obwohl es bislang nur Hinweise auf eine Interaktion mit Cyclophosphamid gibt, soll auch bei Ifosfamid und Trofosfamid damit gerechnet werden.
Erhöhtes Risiko von Blutbildveränderungen
Die gleichzeitige Behandlung mit Allopurinol und einem Stickstoff-Lost-Derivat (Cyclophosphamid, Ifosfamid, Trofosfamid) erhöht möglicherweise das Risiko von Blutbildveränderungen.
Wenn die gleichzeitige Behandlung mit einem Stickstoff-Lost-Derivat und Allopurinol erforderlich ist, soll das Blutbild besonders sorgfältig überwacht werden.
Bei Patienten mit hohem Risiko für ein Tumorlyse-Syndrom soll zur Prophylaxe 2-3 Tage vor der Chemotherapie eine Behandlung mit Allopurinol begonnen werden. Als Alternative bei dieser Indikation kommt Rasburicase in Frage.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Tot- und Toxoid-Impfstoffe - Immunsuppressiva
Die Serokonversion kann durch eine immunsuppressive Therapie beeinträchtigt werden. Die Studienlage ist sehr diskrepant. Studien zur Gabe von Influenza-Impfstoffen bei Patienten, die nach einer Organtransplantation mit Immunsuppressiva behandelt werden, zeigten entweder eine effektive Immunantwort oder deutlich verringerte Antikörperspiegel. So verringerte Ciclosporin (Antikörper-Titer ca. 57 % im Vergleich zu gesunden Probanden), aber nicht Azathioprin (ca. 81 %), in einer Studie das Ansprechen auf eine Influenza (H3N2)-Impfung. In einer weiteren Studie entwickelten 66 % der Patienten, die eine Triple-Therapie (Ciclosporin, Steroide, Azathioprin), 84 % Patienten mit einer Doppel-Therapie (Ciclosporin, Steroide) und 100 % Patienten mit einer Ciclosporin-Monotherapie eine positive Immunantwort auf eine Hepatitis-B-Impfung. Methotrexat verringerte die Immunantwort auf eine Pneumokokken-Impfung signifikant, während die Antikörper-Spiegel auch in Patienten, die TNFalpha-Blocker erhielten, verringert waren, dabei aber keine Signifikanz erreicht wurde. Die Immunantwort auf eine Influenza-Impfung wurde weder durch Methotrexat noch durch TNFalpha-Blocker verändert.
Mangelhafter Impfschutz möglich
Die Immunantwort auf Impfungen mit Tot- oder Toxoid-Impfstoffen kann durch eine immunsuppressive Therapie beeinträchtigt werden. Immunsuppressiv wirken die meisten Zytostatika, viele monoklonale Antikörper, die in der Onkologie eingesetzt werden, sowie Stoffe zur Verhinderung der Transplantatabstossung wie Ciclosporin.
Wenn möglich, soll vor Beginn der immunsuppressiven Behandlung oder in einem behandlungsfreien Intervall geimpft werden. Impfungen mit Tot- bzw. Toxoid-Impfstoffen, z. B. die parenterale Polio-Impfung, Hepatitis-Impfungen, die Grippe-Impfung und die Pneumokokken-Impfung können indiziert sein, weil die immunsupprimierten Patienten durch eine Infektion stärker gefährdert sind. Die Immunreaktion kann aber in Abhängigkeit von der Intensität der Immunsuppression noch bis zu einem Jahr nach Absetzen unterdrückt sein.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Stickstoff-Lost-Derivate - Neurokinin-Antagonisten
Vermutlich verändert Aprepitant den oxidativen Metabolismus von Ifosfamid bzw. Trofosfamid so, dass vermehrt neurotoxische Metaboliten entstehen. Aprepitant hemmt CYP3A4 und CYP2C9, kann aber CYP3A4 auch induzieren. Ifosfamid ist ein Prodrug, das durch CYP3A4 zum wirksamen Metaboliten 4-Hydroxy-Ifosfamid aktiviert wird.
Erhöhte Neurotoxizität der Stickstoff-Lost-Derivate
Einige Fallberichte deuten darauf hin, dass Aprepitant die Entwicklung von Enzephalopathien durch Ifosfamid bzw. Trofosfamid mit Schläfrigkeit bis Somnolenz und Koma, Schwäche, Konfusion sowie visuellen und auditiven Halluzinationen begünstigt. In den beschriebenen Fällen traten die Enzephalopathien wenige Stunden nach Beginn der gleichzeitigen Behandlung auf.
Patienten, bei denen die gleichzeitige Behandlung mit (Fos)Aprepitant und Ifosfamid bzw. Trofosfamid nötig ist, sollen besonders sorgfältig auf die ersten Anzeichen einer Enzephalopathie hin beobachtet werden.
Vorsichtshalber überwachen
Stickstoff-Lost-Derivate - Azol-Antimykotika
Die Stickstoff-Lost-Derivate sind Prodrugs, die durch 4-Hydroxylierung, vermittelt durch CYP-Enzyme (u. a. CYP3A4, CYP2C9), aktiviert werden. Vermutlich verändern die Azol-Antimykotika den Metabolismus der Stickstoff-Lost-Derivate, so dass weniger aktive bzw. mehr hepato- bzw. renotoxische Metaboliten gebildet werden.
Verminderte zytostatische Wirksamkeit der Stickstoff-Lost-Derivate möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Azol-Antimykotika kann möglicherweise die zytostatische Wirksamkeit von Stickstoff-Lost-Derivaten (Cyclophosphamid, Ifosfamid, Trofosfamid) beeinträchtigen. Ausserdem können die Bilirubin- und Kreatinin-Spiegel erhöht werden.
Die gleichzeitige Behandlung mit Stickstoff-Lost-Derivaten und den genannten Azol-Antimykotika soll mit Vorsicht erfolgen. Ist sie erforderlich, sollen die Bilirubin- und Kreatinin-Spiegel besonders sorgfältig überwacht und auf ausreichende Wirksamkeit geachtet werden.
Vorsichtshalber überwachen
Stickstoff-Lost-Derivate - Enzyminduktoren (CYP3A4), starke
Die genannten Stickstoff-Lost-Derivate sind Prodrugs, die hauptsächlich durch CYP3A4 bioaktiviert werden. Von CYP3A4-Induktoren wird eine verstärkte Bioaktivierung erwartet, verbunden mit einer erhöhten Plasmakonzentration an aktiven, zytotoxischen Metaboliten der Stickstoff-Lost-Derivate.
Verstärkte Zytotoxizität durch die Stickstoff-Lost-Derivate möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit starken CYP3A4-Induktoren kann die Zytotoxizität von Stickstoff-Lost-Derivaten (Cyclophosphamid, Ifosfamid, Trofosfamid) möglicherweise verstärken.
Bei gleichzeitiger oder kurz vorheriger Behandlung mit starken CYP3A4-Induktoren (Carbamazepin, Dabrafenib, Enzalutamid, Johanniskraut, Lumacaftor, Mitotan, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon, Rifampicin) sollen die Patienten besonders sorgfältig auf zytotoxische Effekte bzw. auf die Plasmakonzentrationen der aktiven Metaboliten überwacht werden. Eine Dosisreduktion der Stickstoff-Lost-Derivate kann angebracht sein.
Vorsichtshalber überwachen
Bupropion - Cyclophosphamid, Ifosfamid
Die Verstoffwechslung von Cyclophosphamid und Ifosfamid durch CYP2B6 kann den Stoffwechsel von Bupropion hemmen, was verminderte Plasmakonzentrationen des aktiven Metaboliten Hydroxybupropion, aber erhöhte Bupropion-Plasmakonzentrationen zur Folge haben kann. Andererseits wird angenommen, dass Bupropion die Aktivierung von Cyclophosphamid oder Ifosfamid zu den aktiven Metaboliten beeinträchtigen kann.
Verminderte Wirksamkeit möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Bupropion und den Stickstoff-Lost-Derivaten Cyclophosphamid oder Ifosfamid kann es zu einer gegenseitigen Beeinträchtigung der Wirksamkeit kommen.
Die gleichzeitige Behandlung mit beiden Arzneistoffen soll mit Vorsicht erfolgen.
Vorsichtshalber überwachen
Vitamin-K-Antagonisten - Ifosfamid
Der Mechanismus ist nicht geklärt. Eine Hemmung von CYP2C9 und damit des oxidativen Metabolismus der Vitamin-K-Antagonisten durch Ifosfamid erscheint möglich.
Verstärkte blutgerinnungshemmende Wirkung möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Ifosfamid kann die blutgerinnungshemmende Wirkung von Warfarin verstärken und das Risiko von Blutungen erhöhen. Ein erhöhter INR wurde bei mehreren Patienten berichtet, die mit Ifosfamid und Warfarin behandelt wurden. Für andere Vitamin-K-Antagonisten wird ein ähnliches Risiko angenommen.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Ifosfamid sollen die Blutgerinnungsparameter bis zur Stabilisierung sorgfältig überwacht und die Dosis des Vitamin-K-Antagonisten nach Bedarf angepasst werden.
Vorsichtshalber überwachen
